メンタルヘルス対策支援申込-フォーム メンタルヘルス対策支援のお申し込みをされる方は、下記のフォームより必要項目をご記入の上、送信ください。 事業場情報1/3 事業場について： 事業場名 正しい事業場名を入力してください。 必須 例： 株式会社産保 業種 業種を入力してください。 必須 例： 製造業 労働者数 名 人数を数字で入力してください。 必須 例： 30 所在地について： 郵便番号 郵便番号を入力してください。 必須 例： 380-0935 市町村 市町村名を入力してください。 必須 例： 長野市 住所詳細 市町村以外の残り住所詳細を入力してください。 必須 例： 中御所1-16-11 鈴正ビル2F 担当者情報2/3 担当者について： 氏名（姓） ご担当者の姓名を入力してください。 必須 例： 産保 氏名（名） ご担当者の名前を入力してください。 必須 例： 太郎 ふりがな（姓） 姓名のふりがなを入力してください。 必須 例： さんぽ ふりがな（名） 名前のふりがなを入力してください。 必須 例： たろう 部署名 部署名を入力してください。 必須 例： 労務部 職種 産業医産業看護職事業主人事労務担当者衛生管理者労働者その他 職種を選択してください。 必須 ご連絡先： TEL 電話番号を入力してください。 必須 例： 090-0000-0000 FAX FAX番号を入力してください。 例： 026-0000-0000 メールアドレス： E-mail ご連絡先メールアドレスを入力してください。 確認用 メールアドレスが一致しません。正しく再入力してください。 必須 例： tarou@nagano-kk.ac.jp メールマガジンについて： メールマガジンの配信 希望する希望しない登録済み メールマガジンの配信について選択してください。 支援のご要望3/3 希望支援内容： ご希望の支援内容にチェックを入れてください（複数選択可能です。） 下記より希望支援を内容希望支援対象の総人数を入力してください。 衛生委員会にかかる支援 事業場における実態の把握にかかる支援 心の健康づくり計画の策定にかかる支援 事業場内体制の整備にかかる支援 職場環境等の把握と改善にかかる支援 メンタル不調者の早期発見と適切な対応の実施にかかる支援 職場復帰支援プログラムの作成にかかる支援 職場復帰にかかる支援 管理監督者向けメンタルヘルス研修の実施 対象人数 名 対象人数を数字で入力してください。 必須 例： 5 若年労働者向けメンタルヘルス研修の実施 対象人数 名 対象人数を数字で入力してください。 必須 例： 5 ストレスチェック制度にかかる支援（ストレスチェックの実施はできません） その他 ※ 下記にて具体的に記載してください。 訪問希望日：日程調整の都合がございますので、おおむね１か月以上先の年月日を入力してください。 訪問希望日を教えてください。 第１希望 年月日 20242025 010203040506070809101112 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 時 間 午前午後午前/午後どちらでも 第２希望 年月日 20242025 010203040506070809101112 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 時 間 午前午後午前/午後どちらでも 未 定 確認 情報の確認 入力された内容をご確認のうえ送信ボタンを押してください。 事業場情報 事業場名 業種 労働者数 名 所在地 担当者情報 担当者氏名 部署名 職種 TEL FAX メールアドレス メールマガジンの配信 支援のご要望 訪問希望日
