メンタルヘルス対策支援のお申し込みをされる方は、下記のフォームより必要項目をご記入の上、送信ください。

    事業場情報1/3

    事業場について:
    事業場名
    正しい事業場名を入力してください。
    必須 例: 株式会社産保
    業種
    業種を入力してください。
    必須 例: 製造業
    労働者数
    人数を数字で入力してください。
    必須 例: 30
    所在地について:
    郵便番号
    郵便番号を入力してください。
    必須 例: 380-0935
    市町村
    市町村名を入力してください。
    必須 例: 長野市
    住所詳細
    市町村以外の残り住所詳細を入力してください。
    必須 例: 中御所1-16-11 鈴正ビル2F

    担当者情報2/3

    担当者について:
    氏名(姓)
    ご担当者の姓名を入力してください。
    必須 例: 産保
    氏名(名)
    ご担当者の名前を入力してください。
    必須 例: 太郎
    ふりがな(姓)
    姓名のふりがなを入力してください。
    必須 例: さんぽ
    ふりがな(名)
    名前のふりがなを入力してください。
    必須 例: たろう
    部署名
    部署名を入力してください。
    必須 例: 労務部
    職種
    職種を選択してください。
    必須
    ご連絡先:
    TEL
    電話番号を入力してください。
    必須 例: 090-0000-0000
    FAX
    FAX番号を入力してください。
    例: 026-0000-0000
    メールアドレス:
    E-mail
    ご連絡先メールアドレスを入力してください。
    確認用
    確認のため再度メールアドレスを入力してください。
    必須 例: tarou@nagano-kk.ac.jp
    メールマガジンについて:
    配信
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    支援のご要望3/3

    希望支援内容: ご希望の支援内容にチェックを入れてください(複数選択可能です。)
    下記より希望支援を内容希望支援対象の総人数を入力してください。
    下記より内容を指定してください。

    (具体的にの入力欄に記載してください)

    ※ 希望する支援の具体的内容を差し支えない範囲で記入してください。

    対象人数
    対象人数を数字で入力してください。
    必須 例: 5
    対象人数
    対象人数を数字で入力してください。
    必須 例: 26
    下記より内容を指定してください。

    (具体的にの入力欄に記載してください)

    ※ 希望する支援の具体的内容を差し支えない範囲で記入してください。

    訪問希望日:
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    時 間
    第2希望
    年月日
    時 間

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